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        白色巨塔的階級制度



        今天週末，寫寫實際醫院裡的實用話題。



        相信一般民眾對於醫學中心裡的各種職稱醫師（或大夫）總是搞得一頭霧水，甚至連這次住院做治療或是做手術，主要負責的醫師是哪位，都搞得糊裡糊塗。就幫大家簡單介紹一下白色巨塔裡的階級制度吧！



       剛果的白色巨塔主要又分為兩大系統，一個是“T大“系統，沿襲自日據時代的作風，言必稱醫師，資深教授必稱“先生“（ㄙㄣㄙㄟ四聲）。另一個體系來自軍方系統的“總“系列醫院，言必稱大夫。當你進到醫院，聽到稱謂時，大概就可以對這家醫院的血緣有個底。(總按:剛果也有T大ㄚ,T大畢業通常都不是好東西,由其是一位自稱總幹事的美型男)



        服裝儀容就像空服員和機師一樣，醫院裡也是規定的很嚴格。一般而言，住院醫師皆是短袍的醫師服，主治醫師才會有長袍的醫師服。領子上會繡上各種顏色的，大多是其他醫療相關單位的制服（包括檢驗部門和藥事部門）。護士的部份，各醫院規定相當凌亂，有規定一定要戴護士帽的（誰知道幾個月沒洗了），有規定要穿裙裝的，一般而言，護生一定會要戴護士帽，正式護士現在較少醫院要戴。



        在了解了流派和外觀上的差異後，接下來就來看看實際的頭銜。



        見習醫師：Clerk（三五成群，早上看到人，下午應該不見蛋）

        一個醫師的養成，從七年的醫學院學生開始，到了五六年級，會進入“見習醫師“的歷練。所謂的見習醫師，簡單的說就是在醫院裡觀摩學習醫院的運作，把課堂上學習到的臨床學科目，在醫院裡去實際了解臨床的經驗。這時候算是七年內的“黃金期“，沒有值班的壓力，沒有實務操作的必要性，但是卻是可以和醫院裡的見習，實習，還有正式護士打情罵俏的時期。要是碰到上頭的督導醫師懶得教學或是忙的無法翻身，那簡直每天睜開眼都是美好的一天。



        實習醫師：Intern doctor （睡眼惺忪，較沒自信，無法確實回答家屬和病患的問題，護士常會對指令有意見）

這是責任的開始，也是無窮地獄輪迴的開端，時限約一年到一年半不等（看學校）。嘗謂intern dog，就是指累得像狗一樣的日子。實習醫師可以在上位醫師的指導下從事醫療的行為，所以很多醫院的抽血，抗生素注射，鼻胃管置放，氣管插管急救等…第一線的苦差事，都會由實習醫師先開始。是護士將病患問題轉給醫師的第一線接受者（現在不知是否有改變）。層層上報的機制，當不確定或是無法處理的問題，就上報住院醫師，由上級來指導或處置。最令人愉悅的時刻就是大夜班的午夜，過了午夜12時，大夜班護士做過接班後的病房巡禮後，也許有幫你帶了宵夜或是點心，就可以在休息室一起聊八卦吃宵夜。如果是不識相或是不討人喜的角色，通常是休息室桌面一片平坦。苦雖苦，可是是學習選科別前的最佳歷練。



        住院醫師 Resident doctor（也是睡眼惺忪，但是眼神中流露自信，護士會遵從指令要求）

畢業後正式投入醫療行業的第一個頭銜，也是考上執照後，要完全承擔第一線責任的開始。要負責所有責任照顧病患的一切事物，要負責指導實習醫師的醫療行為，要負責執行主治醫師的醫囑和指導，要準備論文選讀或參與論文研究….。在醫院裡的病患，最常見到的就是負責照顧你的住院醫師，他要比主治醫師早到，了解你前晚的狀況（生命跡象如何，是否有特殊變化，病程發展是否順利…），要先到病床邊問過你的主訴，回答病人本身和家屬基本的問題，幫忙更換傷口敷料和傷口護理，然後等待晨會後的主治醫師查房。主治醫師查完病房，會下許多指示，然後必須去執行，然後開始書寫病歷記錄，開立診斷書，幫忙連絡會診事宜…等，如果可以有認真負責的實習醫師幫忙，住院醫師就會輕鬆很多。有時住院醫師會把主治醫師那一套搬來用（要求實習醫師比他更早到醫院了解病人，然後自己再帶實習醫師走一趟查房，最後再等主治醫師查一遍）。實習醫師常苦不堪言，其實，這是遇到好的住院醫師（不理你的，才是不想教你的那一個）



        總住院醫師 Chief Resident Doctor C.R.（趙駙馬的神情，就是很“帥氣“的總醫師寫照）

        這是最常被大家誤解的頭銜，一般俗稱總醫師，常常被誤認為比主治醫師頭銜還大，其實這是邁入主治醫師前的重要歷練。內科系統的總醫師，大部分會執行各科別的複雜業務，包括會診，特殊處置，和基本儀器檢查。外科系統的總醫師，則是開刀房的主力，通常每天都是在開刀房裡過。幫忙每台刀的準備，開始的步驟，並等主治醫師上刀協助當第一助手。行政歷練包括床位安排，刀房時間安排，還有對外的演講安排，廠商說明會安排。其實，握有最大行政資源的，通常是每個月的當月行政總醫師。所以，藥廠業務接觸最多的就是“總醫師“，這是last mile裡的櫃台。



        研究醫師fellow doctor

        考過專科醫師執照的醫師，卻沒有拿到主治醫師職缺的醫師稱之。沒有主治醫師要負擔的最後責任，但也不需要執行臨床的第一線照顧，處在不上不下的階段。以卡到主治醫師職缺為第一要務。



        主治醫師 Attending Physician 或稱VS

        這是病患照顧最終負責的權責醫師，負責病患住院的醫療照顧。必須概括承受下屬的醫療作為（不論有無報備），這是一個信賴的體系，所以主治醫師不會完全交代所有的醫療指示，基本該處置的，必須由下屬的住院醫師和總醫師執行，主治醫師要全權負責。所以，會有兩種極端形態的主治醫師出現，一種是“事必躬親“所有的order都要自己確認過，才能執行（住院醫師很喜歡這種的主治醫師）另一種是“全權下放“，只交代重要方向，細節全部放心由住院醫師執行。



        一般18歲上大學，七年畢業25歲，兩年當兵27歲，住院醫師3-5年不等就30-32歲，所以開始獨當一面的醫師，最少也要30到32歲。在醫學中心熬到主治醫師，都是經過磨練和揀選的。有了主治醫師的頭銜，再來就是職缺的部份了，這部份各醫院有各醫院的做法和稱謂，從科主任，部主任，到大內科大外科主任，副院長，院長等。反正醫界和政界都一樣，下了台不知道多久的行政院長，記者依舊是院長院長的叫個不停，醫界也是一樣，反正叫的順口，聽的舒服，不也兩相得益？



        剛果觀點：

        1. 要在醫學中心接受醫療，請放心面對各級醫師的詢問，你絕對不會是什麼白老鼠…..，各級醫師該負責的，都會也都該扛起責任。也許你一個輕率的眼神，或讓成長中的幼苗受到很深的傷害。（還記得實習時第一次問診，是一個鄉音很重的榮民伯伯，住院醫師學長放我單飛問診，他去巡病房，這時榮民伯伯從他對日抗戰開始講起他的疾病過程，快20分鐘到半小時過去，學長巡完房回來看我的狀況，完全沒有學到問診技巧的我，這時聽榮民伯伯講到“823砲戰“，…….學長苦笑說：以後會進步！這是當時很大的鼓勵！）



        2. 在醫院也請不要看小螺絲不起，趾高氣昂的呼叫辛苦的護士，然後笑臉面對護理長，對住院醫師大呼小叫，對主任低聲下氣。這絕對是不智之舉。當你遇到“全權下放“的主治醫師，你醫療執行的方向，其實是決定在第一線照顧的醫師身上。你第一線的生命跡象變化，都是由護士們幫忙記錄，記得對他們好點（就像以前我對他們都“很好“一樣）(總按:剛果醫生對護士很好.....讓我想到前幾天看的"看護婦物語"這片日本愛情動作片,裡面就有好幾段醫生與護士的絕佳互動呢...別想歪,繼續看文.....)



        3. 突然想起見習時一起出遊的護生們，實習時一起煮小火鍋的護士們，還有住院醫師時期一起在KTV狂搶歌的護理站美女們，謝謝大家陪了這一段青澀的歲月。現在只能和小孩搶電視看巧虎…….。(總按:只有出遊煮火鍋唱KTV嗎...)

 



 



日本牙科診所的照片